Cuando contratas un seguro de gastos médicos mayores, una de las dudas más comunes es:
“¿Por qué si ya pago mi póliza, tengo que pagar además deducible y coaseguro?”
La respuesta corta: porque esas dos partes son tu participación económica en el riesgo. Pero entender cómo se aplican realmente y cómo impactan en tu bolsillo es lo que hace la diferencia entre aprovechar tu seguro o perder dinero sin darte cuenta.
¿Qué es el deducible y cómo se calcula realmente?
El deducible es la cantidad fija que tú pagas antes de que la aseguradora comience a cubrir los gastos.
Hasta ahí todo el mundo lo dice. Pero hay matices que pocos explican:
- El deducible se aplica por padecimiento, no por evento
Si te fracturas el brazo hoy y vuelves a tratarte en tres meses por la misma lesión, se considera el mismo padecimiento. No se vuelve a cobrar otro deducible.
Pero si dentro del mismo año tienes una cirugía de apéndice, eso sí genera otro deducible independiente. - No siempre se cobra el deducible completo
Cuando la cuenta hospitalaria no supera el monto del deducible, tú pagas todo. Pero si supera el deducible, la aseguradora entra a cubrir a partir de ese punto, no desde cero.
Ejemplo:- Deducible: $10,000
- Gasto total: $50,000
La aseguradora cubrirá $40,000 (menos el coaseguro).
- Algunas pólizas tienen deducible exento en ciertas coberturas
Por ejemplo, en gastos por accidente vial, parto o enfermedades graves. Este tipo de excepciones varía por aseguradora, y conocerlas puede ahorrarte miles de pesos.
¿Y el coaseguro? El porcentaje que pocos calculan bien
El coaseguro es el porcentaje del gasto cubierto que tú compartes con la aseguradora después de haber pagado el deducible.
Normalmente ronda entre el 10% y 20% de los gastos cubiertos, hasta un tope máximo anual (conocido como “tope de coaseguro”).
Ejemplo práctico:
- Deducible: $10,000
- Gasto total: $100,000
- Coaseguro: 10% con tope de $20,000
Primero pagas $10,000 del deducible.
Luego, del resto ($90,000), te corresponde el 10% ($9,000).
Total: $19,000 de tu bolsillo.
Pero si tus gastos hubieran sido $300,000, tu coaseguro se toparía en $20,000 —no pagarías más que eso.
Dato técnico poco mencionado: el tope de coaseguro se actualiza con la UMA (Unidad de Medida y Actualización) cada año, no con inflación directa. Por eso algunos clientes notan variaciones aunque su póliza parezca “igual”.
Lo que un agente experto sí te diría
El deducible alto no siempre es malo.
Si rara vez usas tu seguro y prefieres primas más bajas, un deducible alto puede reducir tu pago anual hasta un 30%.
Pero si tienes tratamientos crónicos o frecuentes, es mejor negociar un deducible bajo con tope de coaseguro controlado.
El hospital que elijas puede cambiar cuánto pagas.
Algunas aseguradoras aplican “tablas de deducible y coaseguro por red hospitalaria”.
Es decir, en hospitales de “nivel alto” podrías pagar un deducible 20% más caro.
Tip profesional: pide a tu agente que te diga cuáles hospitales están en tu red preferente, no solo los que “cubren”.
Los gastos prehospitalarios y postoperatorios también cuentan.
Siempre que estén dentro del periodo establecido (generalmente 30 días antes y 90 días después del evento), se suman al mismo padecimiento, lo que ayuda a llegar más rápido al deducible.
Los reembolsos pueden aplicar deducible y coaseguro de forma distinta.
Cuando no ingresas por hospital directo y pides reembolso, la aseguradora puede aplicar deducible y coaseguro sobre los montos aprobados, no los que pagaste.
Esto puede alterar lo que realmente recibes si el médico cobra por encima del tabulador.
Cómo saber si tu deducible y coaseguro son adecuados para ti
Un agente especializado no solo compara precios, sino que evalúa tu perfil de riesgo y capacidad de pago.
Aquí algunas guías rápidas:
| Perfil | Deducible recomendado | Coaseguro recomendado | En qué fijarte |
|---|---|---|---|
| Jóvenes sin padecimientos | Medio o alto | 10% con tope | Primas accesibles |
| Familias con hijos pequeños | Bajo | 10% fijo | Hospitales pediátricos en red |
| Adultos con historial médico | Bajo | 5% – 10% | Tope de coaseguro anual controlado |
| Empresarios o freelancers | Medio | 10% | Flexibilidad en reembolso |
En resumen
El deducible y el coaseguro no son castigos, son herramientas que equilibran tu prima y tu protección.
Saber cómo funcionan te permite:
- Elegir mejor tu cobertura,
- Aprovechar los beneficios ocultos de tu póliza,
- Y evitar sorpresas al usar tu seguro.
Antes de renovar o contratar, habla con un agente especializado que te ayude a calcular cuál combinación de deducible y coaseguro se adapta realmente a tu estilo de vida y presupuesto.